家住北京的汪女士因为保障公司的一个拒赔意义犯了难。原本，汪女士年幼的儿子不幸患病福利姬系，在请求重疾险理赔的过程中，由于孩子莫得进行保障契约中列明的肝脏活检，而被保障公司驱逐赔付。

难说念要思得回重疾险理赔，就非得让年幼的孩子进行肝脏活检吗？

小童未作念活检不赔付？

法院化解理赔艰巨

2024 年 5 月，北京市西城区东说念主民法院开庭审理了一说念相干重疾险之争的案件。事情还要从客岁 7 月提及，年幼的小小在幼儿园的一次体检过程中被发现肝功能非常，汪女士立即带儿子到北京一家三甲病院就诊。

原告录用诉讼代理东说念主徐立荣：孩子爸爸姆妈带她去病院进行相应的调整，发现存肝豆状核变性这样的疾病。

小小的父母了解到，儿子所患的肝豆状核变性疾病是一种因基因突变导致的铜代谢隐藏疾病，弘扬为肝脏、神经系统损害等问题。医师建议尽早调整以及毕生调整。

北京市西城区东说念主民法院金融街东说念主民法庭法官刘茜倩：这个疾病的致死率也高于一般的东说念主群，照旧具有尽头的危急性的。

出乎预感的会诊让小小的父母万分揪心，在得知孩子病情的严重性后，小小的父母当即为她办理了入院手续。经过近一个月的入院调整后，小小情况好转出院，但仍需抓续服药。

回家后，汪女士思到我方曾为儿子投保过一份紧要疾病保障，于是翻阅保障契约发现，儿子所患的疾病就在这份重疾险的保障鸿沟内。她偶然向保障公司请求了理赔，但愿这份重疾险的理赔能为家庭分摊多少经济压力。

北京市西城区东说念主民法院金融街东说念主民法庭法官刘茜倩：汪女士就向保障公司漠视理赔请求紧要疾病保障金 10 万元。保障公司在审查理赔请求之后，就以小小所患疾病，不属于保障契约商定的紧要疾病鸿沟为由，向小小发出了拒赔见告书。

汪女士不睬解，既然病院依然对小小的疾病出具了明确的会诊，这家保障公司为什么会驱逐赔付呢？

这份重疾险保障契约列明福利姬系，严重肝豆状核变性需要同期餍足四项条件。

这家保障公司意见，投保东说念主小小固然确诊患有肝豆状核变性，但莫得餍足保障条件中商定的第二项和第四项两项条件：小小不存在角膜色素环，也莫得进行肝脏活检，是以莫得达到保障条件"严重肝豆状核变性"的赔付条件。

"重疾"变"轻疾"？投保东说念主索赔无果

北京市西城区东说念主民法院金融街东说念主民法庭法官刘茜倩：本案的争议焦点是小小所患疾病是否属于保障契约商定的紧要疾病鸿沟，也即是说小小的疾病是否需要同期餍足保障契约中商定的 4 个条件，其中两边争议最大的即是是否需要经过肝脏活检。

庭审中，被告保障公司强调，病院固然依然确诊小小患有肝豆状核变性这一疾病，然则小小莫得经过肝脏活检，说明病情并不严重，不属于保障契约商定的紧要疾病的保障鸿沟，保障公司无需赔付。

北京市西城区东说念主民法院金融街东说念主民法庭法官刘茜倩：保障公司坚抓以为小小固然确诊患病，然则莫得经过肝脏活检，就说明小小患病进程并不严重，是以不应该获赔。然则原告则以为小小经过其他检测齐依然确诊了，也稳妥保障契约商定的紧要疾病就应当获赔。

原告小小及家长以为，保障公司要求孩子必须有切肝活检的效果才略理赔，这无疑会给年幼的孩子形故意灵和躯壳的二次伤害，相当区分理。

原告录用诉讼代理东说念主徐立荣：切肝活检自己需要麻醉再进行相应的手术。因为这个孩子其时会诊的期间只是 4 岁，对于这样一个年幼的孩子来讲，进行麻醉手术会加多孩子的磨折，另外也有可能产生一些并发症、后遗症。

原告暗示，病院出具的病例上明确载明了，角膜色素环并非推断病情严重进程的主义。此外，肝脏活检为有创性检查，如非必需，并非一定要作念的检查。

原告录用诉讼代理东说念主徐立荣：实质上即是这种疾病的会诊不错通过基因检测。本案小小也在相干的机构进行了基因检测，也在病院进行了确诊，是以肝脏活检是莫得必要性。

法院最终认定

保障公司赔付 10 万元

北京市西城区东说念主民法院经审理以为，小小所患疾病属于案涉保障契约商定的紧要疾病保障鸿沟。

北京市西城区东说念主民法院金融街东说念主民法庭法官刘茜倩：这个疾病的致死率比一般疾病要高，是以咱们以为这个疾病照旧具有尽头的危急性的。在一般东说念主群来看，这个疾病应当就依然达到了紧要疾病的严重进程。

法院审理以为，聚拢诊疗指南和病院出具的病例可知，角膜色素环是肝豆状核变性病症的一种，并不是悉数患者齐会出现。角膜色素环和经肝脏活检仅为该疾病着实诊面孔之一，并非推断该疾病严重进程的法式。保障公司以这两项当作严重肝豆状核变性的判断法式之一，并以此拒赔，法院不予采信。

法院审理以为，原告依然通过基因检测及肝功能等其他检查面孔确诊患有该疾病，不应再要求其必须出现角膜色素环这一眼部症状，更无需使用肝脏活检这种有创伤的面孔进行确诊。

此外，法院以为，保障公司要求严重肝豆状核变性需要同期餍足四项条件才略赔付，显豁属于对赔付条件的二次限度，该商定超出了平日投保东说念主对紧要疾病的相识。

北京市西城区东说念主民法院金融街东说念主民法庭法官刘茜倩：所谓二次限度即是保障条件在确诊患有疾病的基础上，再次限缩了保障的理赔鸿沟，这样被保障东说念主获赔的鸿沟就会变小。字据保障法的第十七条的划定，保障公司应当在投保时就对二次限度作出明确的辅导说明。当今保障公司莫得举证说明注解，依然尽到了辅导说明义务，那么这些条件对于被保障东说念主就不应当发成服从。

法院最终认定，保障公司应当按照保障契约商定，向原告支付紧要疾病保障金 10 万元。

法官暗示，保障公司在诞生互联网投保经过的过程时，对于免责条件等要道条件，应当以限时强制阅读、弹窗解释条件等面孔来尽到明确的辅导说明义务。同期，保障行业也应紧随医疗技巧的跳动，确保条件商定稳妥社会实质。

北京市西城区东说念主民法院金融街东说念主民法庭法官刘茜倩：针对咱们在审理医疗险和紧要疾病等保障过程中发现的一些情况，咱们也但愿保障公司或者保障行业紧跟医疗技巧跳动的设施，实时地更新修改保障条件中对于理赔条件或者确诊面孔的商定，让保障条件和保障商定愈加稳妥当今医疗技巧的实质情况，概况照章保障被保障东说念主的正当权利。

裁剪|卢祥勇 易启江

校对 |王月龙

本文转载自央视新闻客户端

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